医疗保障局聚焦医保基金使用管理中的突出问题,针对医保 定点医药机构存在的违规收费、过度检查、不合理用药、虚假购 药、伪造处方购药等损害群众利益的问题精准施策,扎实开展医 保基金管理突出问题专项整治,切实减轻群众就医负担。2025年 累计排查整改问题13个,问责处理25人,移送涉及医保基金管 理和不合理医疗检查问题线索2条,挽回医保基金损失144.38万 元,全方位守护医保基金安全,有效维护群众利益。

一 、夯实责任根基。坚持问题导向,抓实抓细集中整治工作。 一是周密安排部署。成立规范使用医保基金整治专班、经办机构 整治专班、医保部门整治专班等3个工作专班,明确职责分工,压实工作责任。今年以来,先后召开局党组会和局长办公会5次,传达学习全国、省委和林区党委关于群腐整治工作的会议精神,研究部署医保基金监管专项整治工作。局党组每月听取专班工作进展情况汇报,确保整治工作有序推进。二是筑牢思想防线。开展“重复检查、违规收费”等典型案例警示教育,累计组织专题 学习9次,覆盖医保系统干部职工及医药机构工作人员200余人次,引导干部职工深刻认识“医保基金是群众救命钱”的政治属 性,增强规范使用医保基金的思想自觉和行动自觉。三是实行清单管理。制定《医保基金管理突出问题专项整治工作方案》《定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作要点》,建立“自查+检查+整改+公示”闭环管理机制,梳理不合理检查、不合理用药等违规问题清单,实施“一机构一台账”管理模式。对标落实《省医保经办政务服务事项操作规范》要求,强化大病保险与意外伤害理赔监管力度,实现制度约束全面覆盖。

二、创新监管方式。构建医保基金安全立体防护网,铁腕纠 治群众身边不正之风和腐败问题。一是强化科技赋能。建立“智 能监控+人工复核”双轨核查机制,通过大数据分析锁定违规线 索后,对全区9家两定机构开展专项检查,核查出医保智能监管 存疑数据81条。62家医疗机构、40家药店接入药品追溯码系统, 实时监控药品流向,防范“回流药”风险,药品管控实现从“事 后追查”向“事前预警”转变。二是强化内部监管。开展医保系 统党员干部、公职人员医保基金管理突出问题专项整治,围绕骗保、挪用基金、以权谋私、收受贿赂等9项内容,组织全系统干 部职工开展全覆盖自查,各定点医药机构同步启动自查自纠工作。 严格落实财务“双岗双责”,建立基金收支对账、季度分析、季度公示机制,严格依规进行账务处理,清理历史遗留款41.95万元。三是强化部门协同。建立医保、卫健、公安、市场监管等多  部门联查联办制度,实现违法线索互移、处罚结果互认,通报违 规问题26个,批评教育25人,向纪委监委移送问题线索2条,  联合公安部门筛查外伤数据8805条,对发现的4条可疑线索,经核查未发现异常情况。

三、提升整治效能。对违法违规行为“零容忍”,推动整治 整改工作见真章、出实效。一是集中攻坚整改。组织医疗机构和 药店负责人召开医保基金专项整治推进会,传达群腐整治相关会 议精神,通报自查情况,“两条腿走路”推进整治工作。召开专项巡察反馈问题整改专题会,对反馈的3个问题结合实际制定6 条整改措施,已全部整改销号。二是依法从严查处。开展2022-2024 年度大病保险、基本医保意外伤害经办管理专项检查,抽查赔付 资料113份,责成相关公司退回违规支付资金1.23万元。两定机 构通过自查主动退回医保基金24.38万元。根据省级专项检查反 馈问题线索、大数据筛查疑点数据核查和2025年省级飞行检查,分类处理医药机构20家,其中协议处理17家、行政处罚3家,追回医保基金106.93万元,审计反馈问题医保基金13.07万元。 三是健全长效机制。督促各公立医院成立“医保基金使用管理委 员会”,坚持“谁主管、谁负责”,书记院长负总责、各分管院长齐抓共管,合力维护医保基金安全。建立定期培训机制,对医 保工作人员和定点医药机构从业人员开展政策法规和业务技能培 训。推行医保支付资格“驾照式”记分管理制度,根据违法违规 行为情节轻重计分,年度内记满12分的医保经办机构将终止其医 保支付资格及医保费用结算权限,实现了“监管到人、处罚到 人”,为医保基金安全提供坚强保障。