各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局:

现将《湖北省医疗保障基金使用监督管理举报处理实施细则(试行)》印发你们,请结合实际认真贯彻落实。

湖北省医疗保障局

2026年1月6日

(此件公开发布)

湖北省医疗保障基金使用监督管理

举报处理实施细则(试行)

第一章总则

第一条为规范湖北省医疗保障基金使用监督管理举报处理工作,确保及时、有效处理举报,切实维护医疗保障基金安全,保护自然人、法人或其他组织合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等有关法律、行政法规及规章,结合本省实际,制定本细则。

第二条违法违规使用基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金的举报处理,适用本细则。

本细则所称举报,是指自然人、法人或者其他组织向医疗保障部门反映被举报人违法违规使用医疗保障基金监督管理法律、法规、规章的行为。

第三条省医疗保障行政部门主管全省举报处理工作,指导各级医疗保障行政部门举报处理工作。

县级及以上医疗保障行政部门负责本行政区域内举报处理工作。法律、行政法规、部门规章另有规定的,依照其规定。

第四条医疗保障行政部门处理举报,应当遵循统一领导、属地管理、分级负责、公正高效的原则,做到适用依据正确、程序合法。

第五条鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。

第二章举报线索与渠道

第六条举报人应当提供涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的具体线索和实际证据。

第七条举报人可以实名举报或者匿名举报。实名举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。

第八条举报人可通过医疗保障行政部门公布的接收举报的互联网、电话、传真、邮寄地址等渠道进行举报。医疗保障经办机构等部门接收的举报线索,依法应当由医疗保障行政部门处理的,移交医疗保障行政部门处理。

各级医疗保障行政部门要畅通举报渠道,方便举报人举报。

第三章举报受理

第九条 举报人当面举报的,原则上应当有两名以上工作人员在场,指定专人记录。举报人采取非书面方式进行举报的,医疗保障行政部门工作人员应当采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料。

第十条 医疗保障行政部门接到举报线索后,有处理权限的医疗保障行政部门应当自接到举报线索之日起十日内作出受理或者不予受理的决定。

第十一条举报线索同时符合下列条件的,医疗保障行政部门予以受理:

(一)涉嫌违法违规行为发生在本行政区域内的;

(二)举报事项属于医疗保障部门监管职责范围的;

(三)有明确涉嫌违法违规行为主体的;

(四)有违法违规使用医疗保障基金行为具体线索和相应证据材料的;

(五)无本细则第十二条不予受理的情形。

第十二条有下列情形之一的举报线索,医疗保障行政部门不予受理:

(一)举报事项正在处理或已经得到处理,举报人就同一事项再次举报,且未提出新的线索的;

(二)已经或依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径予以解决的;

(三)已经或依法由其他国家机关处理的;

(四)被举报人主体灭失的;

(五)匿名举报且无法提供证据材料的;

(六)举报线索无具体被举报人及违法事项,或有明确被举报人但未提供具体违法证据的;

(七)超过法定追诉期的;

(八)举报人无民事行为能力的;

(九)法律、法规、规章规定其他不予受理的情形。

医疗保障行政部门在受理举报材料后经核查发现存在本条所列情形之一的,可作出不予受理的决定,并告知举报人。匿名举报或因举报人提供的姓名或者名称、联系方式等不明确而无法联系的,不履行相关告知程序。

第四章处置办理

第十三条举报由被举报行为发生地的县级及以上医疗保障行政部门处理。

两个以上医疗保障行政部门因处理权限发生争议的,应当自发生争议之日起七日内协商解决;协商不成的,报请共同的上一级医疗保障行政部门指定处理部门。

被指定的医疗保障行政部门,应当自收到指定决定之日起三日内,办理完移交手续。

第十四条接到举报的医疗保障行政部门不具备处理权限的,应当告知举报人直接向有处理权限的医疗保障等行政部门提出。

下级医疗保障行政部门认为需要由上级医疗保障行政部门处理的举报,可以报请上级医疗保障行政部门决定;上级医疗保障行政部门认为有必要的,可以处理下级医疗保障行政部门接收的举报。

第十五条医疗保障行政部门统一接收举报的工作机构,应当及时将举报分送有处理权限的下级医疗保障行政部门或者同级医疗保障行政部门相关机构处理。

同级医疗保障行政部门相关机构收到分送的举报,应当按照本细则有关规定及时处理。不具备处理权限的,应当及时反馈统一接收举报的工作机构,不得自行移送。

第十六条医疗保障行政部门应当按照医疗保障行政处罚等有关规定处理举报。协议处理的,医疗保障行政部门应交由经办机构进行处理。

第十七条医疗保障行政部门作出举报受理决定后,应当在十五日内予以核查并决定是否立案;特殊情况下,经医疗保障行政部门主要负责人批准,可以延长十五日。法律法规另有规定的除外。

举报人实名举报的,有处理权限的医疗保障行政部门应当自作出是否立案决定之日起五日内告知举报人。

第十八条对于已经立案的举报事项,在作出处理决定前,举报人主动撤回举报的,不影响调查处理,医疗保障行政部门不再将处理结果告知举报人。

第十九条医疗保障行政部门作出举报受理决定并告知举报人后,应当在九十日内作出处理决定。因案情复杂或者其他原因,经医疗保障行政部门负责人批准,可以延长三十日。案情特别复杂或者有其他特殊情况,应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定,但最长不得超过六十日。

第二十条需要其他行政区域医疗保障行政部门协助调查取证的,应当出具书面协查函。被请求协助的医疗保障行政部门无法协助的,应当及时告知提出协查请求的医疗保障行政部门。

第二十一条下列时间不计算在举报办理期限内:

(一)确定管辖部门所需时间;

(二)检测检验、鉴定、听证、公告和专家评审时间;

(三)举报人提供补充信息所需时间;

(四)请法院和上级政府、部门释法或明确政策所需时间;

(五)移交公安部门刑事侦查,不予立案退回处理所需时间;

第二十二条 各市州局医保部门应当在每年4月20日前将,向省级医疗保障行政部门报告上一年度举报处理工作情况。如遇重大事项,按照相关规定向上一级医疗保障行政部门报告。

第五章保密与回避

第二十三条医疗保障行政部门举报处理工作,必须严格保密纪律。

(一)不得泄露举报人的姓名、单位、联系方式、住址等相关信息;

(二)不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报线索等材料;

(三)不得向涉嫌违法违规的被举报对象泄露相关信息;

(四)不得向被调查单位和被调查人出示举报材料;

(五)不得打击报复举报人。

第二十四条承办举报处理工作人员有下列情形之一的,应当回避:

(一)与当事人有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲以及近姻亲关系的;

(二)本人或者其近亲属与被举报问题有利害关系的;

(三)与当事人有其他可能影响问题线索公正处理的;

(四)法律、法规或者规章规定的其他回避情形。

第六章其他规定

第二十五条被举报对象应当依法配合医疗保障行政部门调查。

第二十六条对于举报线索,医疗保障行政部门应当在举报线索办结后十日内将办理结果通过电话或书面形式反馈举报人。对于匿名举报线索,因联系方式等不明确而无法联系的,不予告知。举报线索办结后十五日内,举报材料和核查过程中产生的有关文字、音视频资料,应当按照相关档案管理规定,及时立卷归档,留档备查。

第二十七条医疗保障行政部门及其工作人员在处理举报线索中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或者推诿、敷衍、拖延造成较大影响的,依法承担相应责任。

第二十八条举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责。捏造、歪曲事实,诬告陷害他人的,依法承担相关法律责任。

第二十九条经查实符合举报奖励条件的举报,应当在作出处理决定后十日内作出予以奖励的决定,并按规定对举报人予以奖励。

第三十条医疗保障部门对经查实且具有重大社会影响的典型案例,应当向社会公布;但涉及国家秘密、工作秘密、商业秘密和个人隐私的,依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行。

第三十一条以举报形式进行咨询、政府信息公开申请、行政复议申请、信访等活动的,不适用本细则,医疗保障行政部门可以告知通过相应途径提出。

第七章附则

第三十二条本细则中“三日”、“五日”、“七日”、“十日”、“十五日”的规定是指工作日,不含法定节假日。

第三十三条本细则在执行过程中如有与国家法律、法规、规章相抵触的,以国家法律、法规、规章为准。

第三十四条 本细则由湖北省医疗保障局负责解释,自2026年2月1日起施行。

附件:医疗保障基金使用监督管理举报工作常用示范文本