各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：

现将《湖北省省内异地就医住院费用按病组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

湖北省医疗保障局

2025年1月23日

（此件公开发布）

湖北省省内异地就医住院费用按病组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）

第一条 为规范省内异地就医住院费用按病组（DRG）付费工作中的审核、结算、清算、拨付等流程，切实提高医保基金使用效率，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号）等有关要求，制定本规程。

第二条 纳入DRG付费管理的异地就医定点医疗机构发生的省内异地就医住院费用，适用于本规程。

第三条 医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）要根据国家有关要求对省内异地就医住院医疗费用实行DRG付费，做好协议管理、数据采集，加强医保基金预算清算管理，建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机制、稽查审核机制，完善DRG付费信息系统应用，加强监测评价，健全医保协商谈判机制等，为参保人员购买高质量、有效率、能负担的医药服务。

第四条 异地就医定点医疗机构负责确认异地就医人员的身份、上传医保结算清单和费用明细、确认和反馈就医地审核扣减结果；就医地负责完成对上传费用的审核结算、协议管理和异地就医协同管理，参保地负责提供问题线索；省级经办机构负责组织对全省异地就医住院费用的结算清算、以及市州经办机构之间的业务协调。

第五条 将省内异地就医住院费用DRG付费纳入本地协议管理。就医地经办机构与定点医疗机构可通过签订补充医疗保障服务协议，也可在现有医疗保障服务协议中增加与DRG付费管理有关条款，明确双方权利义务。

第六条 与DRG付费管理相关的医疗保障服务协议内容原则上应包括：明确是否为DRG付费管理的定点医疗机构，定点医疗机构信息化建设、住院医保基金结算清单填报和上传等数据质量管理要求，定点医疗机构病案编码人员的相关职责及管理内容，经办机构与定点医疗机构日常结算方式和时限，DRG付费年度清算适用范围、方式及流程，定点医疗机构应用DRG医院绩效管理的相关规定，经办机构与定点医疗机构对于DRG付费领域的协商谈判和争议处理程序，经办机构和定点医疗机构应尽职责、义务及违约责任等。医疗保障服务协议内容应根据DRG政策的变化及时调整完善。

第七条 按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）要求，在协议中对定点医疗机构在DRG付费中发生的高套分组、推诿患者、分解住院、服务不足等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

第八条 DRG付费严格按照国家医疗保障信息业务编码的贯标要求，统一使用国家医疗保障局发布的医保版疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材等信息的业务编码标准。如国家对医保疾病诊断、手术操作以及其他业务编码标准进行调整，应及时执行新的技术规范和标准。

第九条 定点医疗机构住院服务的基本信息、诊疗信息、费用信息等严格按照国家医疗保障基金结算清单填写有关规定填报。定点医疗机构应健全完善医院信息系统，根据异地就医住院费用DRG付费需要进行升级改造，做好与省医疗保障信息平台的对接，及时、准确上传省内异地就医住院费用DRG付费数据，并做好数据安全维护。

第十条就医地经办机构要加强对定点医疗机构结算清单填报工作的指导、培训，建立采集数据质量监管机制，定期对医保结算清单采集数据的及时性和完整性等进行评估和通报。

第十一条 异地就医DRG付费执行全省统一的DRG付费分组方案。建立DRG付费分组动态维护机制，根据省医疗保障局的相关规定和要求，做出相应更新调整。

第十二条 异地就医DRG付费执行就医地病组权重。对在汉异地就医中病情复杂、治疗难度大、病组权重高的病组，试行期内可通过设置一定的分档系数适当提高病组支付标准。根据运行实际情况，结合临床专家提出的意见和建议，通过协商谈判适时调整分档系数。

第十三条 异地就医DRG按就医地政策规定执行，试行期内费率标准与就医地上年度清算费率一致。

第十四条 DRG病组支付标准根据各病组权重、费率和分档系数确定。

第十五条 结算病例实行分类结算。按照先期分组病例、普通病例、基础病组病例、精神床日类病例、歧义（QY）组病例进行分类，基础病组和精神床日付费病组范围和支付标准执行就医地有关规定。

第十六条 参保人住院起付标准、报销比例、最高支付限额以及药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录等按照异地就医有关规定执行。

第十七条 就医地经办机构要加强事前、事中管理力度，对医疗机构申报的DRG付费相关费用，严格按规定审核、结算、支付，确保医保基金合理使用。

第十八条 加强异地就医医疗费用审核，采取医保智能审核与人工审核相结合的方式进行审核。按照国家及省有关部署，将异地就医费用纳入省医疗保障信息平台实行一体化审核管理，审核规则和标准与就医地一致。定点医疗机构与就医地经办机构对医疗费用审核结果存在争议的，可提请同级医疗保障行政部门协调处理。

第十九条就医地经办机构应指导定点医疗机构按规定开展月度申报结算工作。省内异地就医住院费用，由就医地经办机构按照《省内参保人员在武汉市异地住院就医按病组模拟付费实施方案（试行）》进行按月清算，同时按月向医疗机构反馈病例入组情况。

第二十条 各异地就医定点医疗机构、参保地和就医地经办机构按以下流程开展月度结算清算，年终根据省级医保部门清算规则，做好年度清算工作。

（一）结算流程。

1.结算清单上传。在参保人出院结算后，异地就医定点医疗机构要在12个自然日内将医疗保障基金结算清单上传至省医疗保障信息平台。

2.月度费用申报。每月1-12日，各定点医疗机构对上月度异地就医结算数据（含DRG结算数据）进行费用申报。定点医疗机构应及时核对，发现问题的，可在每月12日前取消并重新申报。

3.月度数据分组。每月20日前，省医疗保障信息平台固化月度结算数据，完成结算病例DRG分组。

4.月度费用审核。每月25日前，就医地经办机构完成定点医疗机构申报费用的受理、审核，并对DRG分组结果开展费用计算。

5.月度费用汇总。每月28日前，就医地经办机构按照不同险种基金管理要求完成费用汇总。

（二）审核流程。

1.初审。每月10日前，根据预设的审核规则完成系统初审，并向定点医疗机构反馈审核结果。

2.申诉。每月24日前，定点医疗机构对初审结果向就医地经办机构进行申诉，并上传佐证材料，逾期未申诉视为无异议。

3.审核。次月10日前，就医地经办机构结合定点医疗机构上传的佐证材料，完成申诉问题的审核。

4.汇总。次月11日，就医地经办机构汇总和固化审核数据，生成《异地就医住院费用审核扣减汇总表》。

（三）结算支付。

省级经办机构统一组织市州之间的异地就医住院费用月度结算工作，按照《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2022〕81号）规定执行。省级经办机构汇总DRG付费数据和智能审核数据后，生成月度清算数据，按月向各市州印发收付款通知书及相关明细数据。

第二十一条 定点医疗机构按《湖北省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议管理办法（试行）》规定，可向就医地医保部门提出特例单议的申请，申报特例单议病例的比例按有关政策规定执行；就医地医保部门按规定接收定点医疗机构申报的特殊病例，及时组织医疗专家进行评审，并在审核评议过程中加强与医疗机构的沟通协商。

第二十二条建立DRG付费相关的稽核机制，加强事后管理力度。运用持续全面质量管理的理念，设计并执行监控体系，有效实施稽核程序，循迹追踪实现对DRG付费的全流程把控。重点稽核申报数据不实、高套分组、推诿患者、分解住院、服务不足等情况，对因此造成的不合理费用进行追回等处理。稽核工作可委托符合条件的第三方机构开展。

第二十三条稽核方式及方法。

（一）日常稽核。重点关注并及时分析医疗费用、门诊和住院量、病组收治结构、并发症或合并症患者比例、病例组合指数值等数据指标异常波动情况，分析数据、追踪问题线索，通过稽核手段锁定疑似病例，提交人工核查，通过书面稽核、实地稽核等方式，对违规、违约行为依照相应程序进行处理。

（二）专项稽核。根据本地医疗机构数量、结算病例数量等实际情况，以日常稽核发现问题为切入点，制定专项稽核计划，聘请临床和病案编码专家对抽取的DRG付费结算病历进行核查，或定期组织专家和定点医疗机构有关人员等，对住院病案进行交叉抽样检查。

第二十四条 稽核情况与现场检查、飞行检查以及行政执法检查等有效衔接，实现信息共享，接受相关部门监管。

第二十五条畅通投诉举报途径，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督良性互动。

第二十六条就医地经办机构建立异地就医DRG付费监测机制，定期开展运行监测，按月或按季度开展包括异地就医直接结算率、次均住院费用及涨幅、政策范围内报销比例、实际报销比例等指标的运行分析，重点监测对比同病组本地和异地就医参保人员的费用、平均住院日等指标差异，并定期向参保地反馈。

第二十七条 就医地经办机构应从就医人次、病组收治情况、均次费用、月度结算情况、审核扣款情况，应用DRG相关指标对异地就医费用按季度或按年进行运行评价，并向医保数据工作组反馈相关信息。

第二十八条 建立健全医保协商谈判机制，在DRG付费的分组、支付标准等相关标准制定过程中，与相关部门和各类型医疗机构代表进行协商谈判。建立协商谈判相关工作机制，充分考虑各类医疗机构的实际和利益，通过讨论和磋商达成统一的意见。

第二十九条建立健全DRG付费争议处理机制，遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，解决医疗机构提出特例单议支付等DRG支付领域的争议问题。经办机构与医疗机构在DRG付费中出现的各类纠纷，均按照医保服务协议和相关法律法规处理。

第三十条各级医保部门应充分应用省医疗保障信息平台，为省内异地就医住院费用DRG付费管理提供信息化支撑，实现省内异地就医住院费用的数据采集、分组方案管理、分组服务等系统功能。

第三十一条做好信息系统技术支撑，加强与医疗机构联通和数据的快速归集，满足DRG分组及付费管理需要。通过对医保数据的采集、统计、分析、智能审核实现对医保基金的运行趋势分析、风险监测、辅助决策及精准稽核，提高医保治理能力和基金安全使用效率。

第三十二条信息系统建设遵循全国统一的医保信息平台要求，落实国家及本地网络与信息安全相关法律法规、政策标准规范，特别是信息系统等级保护相关政策规范，做好网络与信息安全保障；同时制定运维及服务方案，及时处理各个业务环节中的系统问题。

第三十三条 本规程由湖北省医疗保障局负责解释。

第三十四条 本规程自发布之日起实施。国家和省有新规定的，从其规定。