一、门诊慢特病管理原则

病种待遇享受资格根据病种准入标准进行分类管理。诊断明确、可以直接认定的病种实行备案管理;不能直接认定、需要专家鉴定的实行准入管理。

(一)对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等门诊慢特病病种,原则上经二级及以上定点医疗机构明确诊断的,统筹地区医疗保障经办机构(以下简称“医保经办机构”)按规定予以备案。

(二)对于其他门诊慢特病病种,由参保人员向医保经办机构提出申请,经门诊慢特病鉴定专家鉴定、所在门诊慢特病定点医疗机构内部医保管理部门复核盖章后,医保经办机构按规定办理门诊慢特病病种待遇享受资格登记。

二、门诊慢特病鉴定专家资质

指经门诊慢特病定点医疗机构推荐、医保经办机构备案,为参保人员提供门诊慢特病病种待遇享受资格鉴定服务的临床专家,原则上由二级及以上定点医疗机构的副高及以上职称医师担任,熟练掌握门诊慢特病鉴定相关政策和准入标准,独立开展门诊慢特病病种待遇享受资格鉴定工作。鉴定专家所在的门诊慢特病定点医疗机构应建立完善的门诊慢特病鉴定内部工作机制和管理制度。

三、门诊慢特病鉴定专家回避情形

进行门诊慢特病病种待遇享受资格鉴定时实行回避制度。有下列情形之一的,鉴定专家应主动申请回避:

(一)鉴定专家与参保人员存在利害关系的;

(二)其他可能影响公正鉴定的情形。

四、参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定办理流程

(一)申请。参保人员可通过“湖北医疗保障”微信小程序、 “鄂医保”支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠 道,或各级医保服务窗口等途径向医保经办机构提交“基本医疗 保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”申请(样表见附件),申请材料应符合《医疗保障经办政务服务事项清单》要求。

(二)受理。医保经办机构收到申请后,核对材料是否齐全 完整有效;材料不齐全的,一次性告知需补正材料。窗口受理的,窗口人员当场告知受理结果;网上受理的,申请人可通过线上渠道查询受理状态。医保经办机构受理符合条件的参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定申请后,查验材料是否符合所申请病种办理条件,符合办理条件的,按规定直接办理门诊慢特病病种待遇享受资格备案;不符合办理条件的,一次性告知原因。

(三)鉴定。申请受理后,医保经办机构通过省医疗保障信息平台或其他方式、渠道,将申请信息推送至门诊慢特病定点医疗机构,由其传递至申请病种相关领域的鉴定专家,鉴定专家应在规定时间内完成鉴定,并由鉴定专家所在门诊慢特病定点医疗机构按规定上传鉴定结果至省医疗保障信息平台。

(四)确认。鉴定专家完成鉴定后,医保经办机构应当及时根据鉴定专家意见,在省医疗保障信息平台对参保人员门诊慢特病病种待遇享受资格鉴定结果予以确认。参保人员可通过线上或线下渠道查询门诊慢特病病种待遇认定办理情况。参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定应在20个工作日内办结。

五、门诊慢特病待遇享受资格

对纳入门诊慢特病待遇保障范围的参保人员,遇享受资格起始日期原则上以医保经办机构备案或确认通过的当日开始计算;待遇享受资格截止日期不超过该病种规定的复审期限,脑瘫待遇享受资格至14周岁终结,儿童生长激素缺乏症待遇享受资格至18周岁终结,其它复审期限为“不复审”的病种待遇享受资格长期有效。

六、门诊慢特病支付限额

门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用,不得结转累加到次年。年度内新增门诊慢特病病种限额标准按全年执行。

对同时患有多个门诊慢特病的:  (1)多个病种均为门诊特殊疾病的,累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行;  (2)多个病种均为门诊慢性病的,在待遇水平最 高病种限额的基础上,适当增加支付限额,原则上不超过其他一个病种限额标准的50%;(3)多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的,门诊特殊疾病累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行,患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行,同时患有多个门诊慢性病的按照前述(2)执行。

七、门诊慢特病复审

参保人应在复审期限截止前6个月内申请复审,复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的,复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致,复审所需资料原则上须提供近一年内的病历资料或检查资料。复审结果确定后,按照复审结果执行。