2025年，神农架林区医保局始终坚守以人民为中心的发展理念，紧扣医保高质量发展主线，在参保扩面、基金监管、支付改革、经办服务等关键领域精准发力，用一系列有温度、有力度的务实举措，让医保红利直达基层、惠及民生，各项工作取得阶段性成效，为林区群众健康筑牢保障屏障。

全民参保精准发力 筑牢保障民生根基

“以前觉得参保手续麻烦，没想到干部主动上门讲解，还能享受资助，现在看病有了保障！”家住神农架盘水村的脱贫户张大叔，通过村里的院坝会弄清了参保政策，顺利完成参保登记。针对林区群众居住分散、政策传递不便的难题，林区医保局搭建起“线上+线下”立体化宣传服务网络，线上通过OA系统、工作群定向推送参保政策，让信息多跑路；线下联合乡镇、村社区开起院坝会，和群众面对面聊政策、解疑惑，集中缴费期联动税务、银行等部门组建服务小队，把政策解读和业务咨询送到田间地头。

建立参保数据动态监测机制，对未参保、断保、停保人员精准画像，逐户推送至乡镇跟进服务，确保“不漏一人、不落一户”。持续落实困难人员参保资助政策，全年为7020名困难群众拨付254.3万元参保资助金，1694名监测对象参保率达到100%，脱贫人口应保尽保，顺利通过脱贫攻坚成果国家核查组考核验收。深化“一站式”结算改革，基本医疗、大病保险和医疗救助无缝衔接，农村低收入人口住院经过基本医疗、大病保险和医疗救助三重保障后，政策范围内报销比例高达93%；因病返贫动态预警机制更显温情，累计推送603条预警信息，及时为31名符合条件的困难群众发放18.7万元救助金，牢牢守住了防止因病返贫的底线。

支付改革纵深推进 提升基金使用效能

“以前垫资压力大，资金周转困难，现在‘日拨付’模式让我们不用再等回款，能更专注于提升医疗服务了！”神农架林区人民医院财务负责人对基金即时结算改革赞不绝口。2025年5月，林区正式启动定点医药机构费用即时结算，创新推出“日拨付、月结算、年清算”新模式，实现二级及以上医疗机构全覆盖，累计为1082人次即时结算135.78万元，实实在在减轻了医药机构的垫资负担。

DIP付费改革持续向精细化迈进，出台神农架DIP目录库2.0版，定期向定点医疗机构公开结算数据，让机构对报销标准心中有数、诊疗行为更规范；7月启动异地就医住院费用纳入就医地DIP支付工作，经过模拟运行、本地化配置和多轮数据验证，10月顺利实现实际付费，让异地就医结算更精准、更高效。医疗服务价格管理不断优化，受理13项新增修订医疗服务项目及病房床位费价格备案，整合制定9类159项医疗服务价格并平稳实施，既规范了收费行为，也为医疗新技术推广和医院良性发展提供了支撑。

经办服务优化升级 增强群众就医获得感

“原本以为异地就医备案要跑好几个部门，没想到手机上提交承诺就能办，住院直接结算不用自己垫钱，太方便了！”在外地就医的林区居民李女士，通过线上“承诺制”备案享受到了便捷服务。聚焦群众“急难愁盼”，持续优化医保经办服务，让群众办事更省心、就医更舒心。扩大异地就医直接结算覆盖范围，林区27家定点医疗机构、36家定点药店及村卫生室均纳入结算网络，全年参保地为神农架的异地就医达104672人次，基金支付7645.5万元；就医地为神农架的异地就医46271人次，基金支付559万元，真正实现“异地就医不用跑，医保结算直接报”。推行异地就医线上“承诺制”备案，简化材料、压缩时限，同时将异地就医结算费用纳入本地智能监管，让便捷服务与风险防控并行。

生育津贴“即申即享”成为民生服务新亮点，6月13日起实行“发放到个人”机制，全程网办、直达个人账户，无需职工跑腿，全年为108名职工发放生育津贴194.4万元，让“足不出户、坐等到账”成为现实。

基金监管重拳出击 守牢安全运行底线

把医保基金当作“救命钱”悉心守护，构建“专项整治+智能监控+宣传引导”三位一体监管体系。开展两定机构专项整治行动，16家医疗机构、40家零售药店主动自查整改一般违规问题11类83项；依托省级反馈线索和大数据筛查，分类处理医药机构21家，追回医保基金144.38万元，问责处理25人，中止医保协议6家，解除药店医保协议2家，对12名医护人员实施“驾照式”记分，形成有力震慑。

专项查处药品追溯码问题线索，完成国家医保局下发的3批150条线索核查，检查定点医药机构37家，规范基金使用秩序，还将回流药线索移交相关部门处理。智能监控让监管更精准高效，实现定点医药机构智能审核率100%，针对信息系统不统一、追溯码采集水平低等问题，指导机构升级设备、改造接口，开展人员培训，应用预审查错规则，10月份问题数据从试运行的3000余条降至300余条，实现西药、中成药追溯码“应采尽采”，全年通过智能审核查出违规结算1887人次，扣款11.6万元。通过张贴海报120份、发放折页300份，通过典型案例曝光、现场咨询等形式，让“医保基金人人护”的理念深入人心。

药采管理规范有序 减轻群众用药负担

“集采药价格太实在了，以前一盒降压药要三十多块，现在只要十几块，还能正常医保报销，大大减轻了我们常年吃药的负担！”在百花坪社区卫生服务站，正在买药的居民王大妈算起了“实惠账”。聚焦药品采购关键环节，通过政策引导、机制创新，让群众用上质优价廉的好药。落实集采药品结余留用政策，对3家考核合格的公立医疗机构拨付结余留用资金6万余元，激励医疗机构优先使用集采药品。推进集采药品“三进”工程，引导基层、民营医疗机构及零售药店积极参与，卫康一店承诺加价率不超15%，优抚医院按中选价销售，百花坪社区卫生服务站实行“零差率”销售，让群众在家门口就能买到质优价廉的集采药品。

依托省级招采管理子系统，实现集采货款结算申请、对账确认、资金拨付全流程线上操作，首批3家区级医疗机构预付金额精准拨付，既缩短了企业回款周期，也保障了集采药品稳定供应，形成“企业让利、群众受益、机构合规”的良性循环。

内控建设持续夯实 规范经办运行流程

严格落实湖北省医保经办机构内控管理规程，结合林区实际出台实施细则，健全业务、财务、安全和风险管理制度，构建全方位、多层次的内控防线。对照医保经办领域规范治理要求及专项检查指引，主动认领问题清单，狠抓整改落实，举一反三完善制度机制，有效防范化解经办风险。2025年，全区参保总人数达64891人，医保基金收入13162万元、支出11583万元，运行风险整体可控。其中职工医保参保16203人，基金收支结余1451万元；居民医保参保48688人，基金收支结余128万元；医疗救助资金收支结余3万元。各项待遇保障精准落地，全年普通门诊统筹报销20.3万人次、703万元；门诊慢特病报销4.3万人次、1479.5万元；住院报销1.74万人次，基本医保支付6849.5万元，大病保险二次报销576.8万元，医疗救助321.3万元，低收入人口住院和门诊慢特病政策范围内报销比例分别达93%和91%，医保基金的保障效能充分释放。

2026年是“十五五”开局之年。林区医保局将坚决贯彻落实林区党委、政府的决策部署，用抓铁有痕、踏石留印的精神，持续深化医保制度改革，积极保障全区人民健康，服务林区经济社会发展。